"Como bien, hago ejercicio, pero el peso no baja." Es una de las frases que más escuchamos en consulta. Y casi siempre la persona que la dice ha pasado por dos, tres o cuatro nutricionistas antes de llegar aquí, frustrada y convencida de que el problema es suyo.

La realidad clínica es que la obesidad y el sobrepeso son enfermedades multifactoriales. La alimentación y el ejercicio son fundamentales, pero en muchos casos hay factores médicos subyacentes que un nutricionista no puede ni diagnosticar ni tratar. Si llevas meses haciendo todo bien y el cuerpo no responde, conviene mirar más allá de la dieta.

Estas son las siete causas médicas que evaluamos en una primera consulta en Holvia cuando alguien llega tras intentos fallidos.

1Resistencia a la insulina

Es la causa más frecuente, y la más infradiagnosticada en atención primaria. La insulina es la hormona que mete la glucosa dentro de las células. Cuando las células dejan de responderle bien, el páncreas produce más insulina para compensar. Y la insulina elevada hace dos cosas: bloquea la quema de grasa y aumenta el apetito.

El resultado clínico es exactamente lo que describen las personas que "no adelgazan": comen lo mismo o menos, hacen ejercicio, pero la grasa abdominal no se mueve, tienen hambre entre horas y ansiedad por dulce a media tarde. En analíticas básicas la glucosa suele ser normal porque la insulina alta la mantiene a raya. Por eso pasa desapercibida.

Se detecta pidiendo insulina basal en ayunas y calculando el índice HOMA. Es una prueba sencilla y barata que casi nadie pide.

2Hipotiroidismo (incluido subclínico)

El hipotiroidismo franco, con TSH muy elevada, es relativamente fácil de detectar y tratar. El problema es el hipotiroidismo subclínico, donde la TSH está ligeramente alta pero las hormonas tiroideas (T3, T4) están normales. En este perfil no se trata habitualmente con levotiroxina, pero sí impacta el metabolismo basal y la capacidad de perder peso.

También hay perfiles más complejos: tiroiditis de Hashimoto en fase subclínica, conversión inadecuada de T4 a T3 (T3 baja con T4 normal), o anticuerpos antitiroideos elevados sin alteración funcional aún. Todo esto se mira en una analítica completa y se interpreta clínicamente.

3Perimenopausia y menopausia

El descenso del estrógeno cambia tres cosas a la vez: el metabolismo basal baja entre un 5 y un 10%, la grasa cambia su patrón de depósito hacia el abdomen, y la resistencia a la insulina aumenta. Esto significa que la misma dieta y el mismo ejercicio que funcionaban a los 35 dejan de funcionar a los 48.

Si tienes entre 40 y 55 años y notas que has ganado entre 3 y 8 kg en los últimos 2-3 años sin haber cambiado tus hábitos, esto es lo primero que hay que mirar. No tiene solución con "comer menos y moverte más". Necesita un abordaje específico.

4Fármacos que engordan

Muchos medicamentos comunes provocan aumento de peso como efecto secundario, y no siempre se advierte al paciente. Los más frecuentes:

Si estás tomando algo de esta lista y no consigues adelgazar, es probable que el fármaco esté contribuyendo. A veces hay alternativas con menos impacto en el peso. Es una conversación que merece la pena tener con tu médico.

5Adaptación metabólica tras dietas restrictivas

Si has hecho varias dietas muy hipocalóricas en los últimos años, tu cuerpo ha aprendido a defenderse. El metabolismo basal se reduce más de lo que predicen las fórmulas, las hormonas del apetito (grelina, leptina) se desregulan en favor del hambre, y el cuerpo conserva grasa con cualquier mínimo exceso calórico.

Es un mecanismo evolutivo de supervivencia: el organismo interpreta las dietas restrictivas como hambruna y se prepara para la siguiente. El problema es que la adaptación persiste durante meses o años después de terminar la dieta. Por eso muchas personas con historial de "yo-yo" engordan más con menos comida que personas que nunca han hecho dieta.

6Estrés crónico y cortisol elevado

El estrés sostenido eleva el cortisol. El cortisol crónicamente alto aumenta la grasa visceral (la del abdomen profundo), favorece la resistencia a la insulina, y dispara los antojos de hidratos rápidos y azúcar. Además, suele alterar el sueño, y dormir mal eleva la grelina (hormona del hambre) y reduce la leptina (hormona de la saciedad).

El círculo es claro: estrés → mal sueño → más hambre → comer peor → más estrés. Y mientras está activo, ninguna dieta funciona del todo. En consulta lo evaluamos con cortisol salival, calidad del sueño y nivel de actividad simpática.

7Microbiota intestinal alterada

La investigación de los últimos diez años ha mostrado que la composición de las bacterias del intestino influye en cuánta energía se extrae de los alimentos, cuánto se inflama el organismo y cómo se regula el apetito. Personas con la misma dieta pueden absorber un 5-10% más de calorías según su microbiota.

Factores que la alteran: antibióticos repetidos en la infancia, dietas muy bajas en fibra, alcohol, edulcorantes artificiales en exceso, partos por cesárea, falta de lactancia materna en su día. No siempre se puede revertir del todo, pero se puede mejorar con intervención dietética dirigida.

Por qué un nutricionista no puede tratar estas causas

Esto no es una crítica a los nutricionistas. Es un asunto de competencias profesionales. Un nutricionista puede diseñar planes de alimentación, educar en hábitos, ajustar macronutrientes y acompañar el cambio. No puede pedir analíticas hormonales, ni interpretarlas clínicamente, ni prescribir tratamiento médico cuando hay una causa subyacente que requiere fármaco.

Si una persona tiene resistencia a la insulina franca, hipotiroidismo subclínico que afecta al peso, o está en plena perimenopausia con cambios metabólicos significativos, intentar resolverlo solo con dieta es como intentar achicar agua de una barca sin tapar la fuga. Puede haber pequeños avances, pero el problema de fondo no se resuelve.

Cuándo conviene pasar de "intentarlo solo con dieta" a evaluación médica: si llevas más de seis meses con cambios sostenidos sin resultado, si tu IMC es ≥30, si tu IMC es ≥27 y tienes comorbilidades (hipertensión, diabetes tipo 2, dislipemia, apnea del sueño), si tomas algún fármaco que engorda, o si los kilos han llegado con la perimenopausia. En cualquiera de estos escenarios, una evaluación médica completa cambia el enfoque.

Qué hacemos en Holvia en una primera consulta

La primera consulta es gratuita e incluye análisis de composición corporal por bioimpedancia. En ella un médico especialista revisa tu historia clínica, mira los fármacos que tomas, evalúa tu perfil hormonal con la analítica que aportes (o pide la que falte), interpreta tu composición corporal (masa muscular, grasa visceral, agua) y determina si hay indicación clínica de tratamiento médico o si conviene otro enfoque.

No prescribimos fármaco si no hay indicación clínica. Y cuando la hay, el tratamiento se acompaña con reeducación nutricional, trabajo de hábitos y acompañamiento psicológico cuando es necesario. El objetivo no es perder peso rápido. Es resolver la causa para que el peso perdido se mantenga.

Preguntas frecuentes

¿Cuándo debo dejar de hacer dieta sola y acudir a un médico para perder peso?
Si llevas más de seis meses haciendo cambios sostenidos de alimentación y ejercicio sin pérdida de peso significativa, o si tu IMC es ≥30 (o ≥27 con comorbilidades como hipertensión, diabetes tipo 2 o apnea del sueño), conviene una evaluación médica. La obesidad es una enfermedad crónica y multifactorial, y en muchos casos no responde a la dieta sola porque hay causas hormonales, metabólicas o farmacológicas subyacentes que un nutricionista no puede diagnosticar ni tratar.
¿La resistencia a la insulina se puede revertir adelgazando?
En muchos casos sí, una pérdida del 7-10% del peso corporal mejora significativamente la sensibilidad a la insulina. El problema es el orden: la resistencia a la insulina dificulta adelgazar, y no adelgazar perpetúa la resistencia. Por eso en algunos pacientes hace falta intervención médica para romper el círculo.
¿El metabolismo lento es real?
El metabolismo basal sí varía entre personas, pero la diferencia entre el más rápido y el más lento de la población sana ronda el 5-8%. Cuando alguien siente que tiene metabolismo lento, lo que suele haber detrás es resistencia a la insulina, hipotiroidismo subclínico, fármacos que reducen el gasto energético, o adaptaciones metabólicas tras dietas muy restrictivas previas.
¿Cuánto cuesta una primera consulta médica de obesidad en Madrid?
En Holvia la primera consulta y el análisis de composición corporal por bioimpedancia son gratuitos. Incluye valoración médica completa por especialista. No hay compromiso de continuar con tratamiento si no hay indicación clínica o si el paciente prefiere no iniciarlo.

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